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Wenn Sie Zahnersatz benötigen, erstellt Ihr Zahnarzt einen so genannten
Heil- und Kostenplan (HKP), der dokumentiert, wie die Behandlung aussehen soll
und welche Kosten voraussichtlich entstehen. Er ist Grundlage für die
Entscheidung der Krankenversicherung, wie hoch der Zuschuss für den
Patienten ausfällt. In der Regel muss er vor Beginn der Behandlung
vorgelegt werden.
Bei gesetzlich Krankenversicherten muss der Zahnarzt ein bestimmtes Formular
für den Heil- und Kostenplan verwenden. Seit Mitte 2005 besteht es aus
zwei Teilen und informiert ausführlich über die zu erwartenden
Gesamtkosten und den Eigenanteil des Patienten. Wichtige Inhalte des Heil- und
Kostenplans sind:
Teil 1 des Heil- und Kostenplans
Teil 1 erhält die für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendigen
Angaben.
Der Abschnitt I (Befund/Behandlungsplan) des Heil- und Kostenplans zeigt
ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die
tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden. Zur Beschreibung
verwendet der Zahnarzt bestimmte Kürzel, die auf dem Formular
erläutert sind. Die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund
geltende Regelversorgung trägt der Zahnarzt immer ein, unabhängig
davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich eingesetzt werden soll. Sind
zusätzliche oder andere Leistungen als die Regelversorgung geplant,
füllt der Zahnarzt darüber hinaus die Zeile TP (Therapieplanung) aus.
Der Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse) des Heil- und
Kostenplans stellt die Grundlage für die spätere Berechnung der
Festzuschüsse durch die Krankenkasse dar. Hier muss der Zahnarzt alle
Befund-Nummern nennen, die gemäß den Festzuschuss-Richtlinien
für die geplante Behandlung ausschlaggebend sind.
Mit dem Abschnitt III (Kostenplanung) erhält der Patient einen
Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzen
sich aus dem zahnärztlichen Honorar sowie den Material- und Laborkosten
zusammen. Je nach geplanter Behandlung berechnet der Zahnarzt sein Honorar nach
unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen: Für
"Kassenleistungen" wird nach dem sog. "Bewertungsmaßstab
für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) abgerechnet, für die
Abrechnung von Privatleistungen ist die "Gebührenordnung für
Zahnärzte" (GOZ) maßgeblich. Sind Privatleistungen vorgesehen,
erhält der Patient zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans
mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.
Zum Zeitpunkt, zu dem der Heil- und Kostenplan zusammengestellt wird,
können die Kosten nur geschätzt werden. Ob die tatsächlichen
Kosten etwas höher oder niedriger ausfallen, richtet sich nach den
individuellen Arbeiten für jeden einzelnen Patienten. Bei
größeren Änderungen in der Therapieplanung ist aber die erneute
Genehmigung durch die Krankenkasse einzuholen.
In Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) des Heil- und Kostenplans
trägt die Krankenkasse alle Festzuschussbeträge ein und vermerkt, ob
und in welcher Höhe dem Patienten ein Bonusanspruch zusteht. Wer
regelmäßig zum Zahnarzt geht und sein Bonusheft fünf Jahre lang
lückenlos führt, der erhält 20 Prozent mehr Zuschuss, nach zehn
Jahren sind es 30 Prozent. Härtefallpatienten haben Anspruch darauf, die
Regelversorgung ohne Zuzahlung zu erhalten und bekommen deshalb einen
entsprechend höheren Zuschuss.
Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält der Zahnarzt den Heil- und
Kostenplan zurück, und die Behandlung kann beginnen. Die Zusage der
Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig, innerhalb dieser Zeit muss der
Zahnersatz eingegliedert sein.
In Abschnitt V (Rechnungsbeträge) trägt der Zahnarzt nach
Abschluss der Behandlung die tatsächlich angefallenen Kosten, den
Gesamtzuschuss der Krankenkasse und den verbleibenden Versichertenanteil ein.
Zudem gibt er das Datum an, wann der Zahnersatz eingegliedert wurde sowie den
Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes. Anschließend
bestätigt er mit Datum und Unterschrift, dass der Zahnersatz in der
vorgesehenen Weise eingegliedert wurde. Diese Angaben dienen der Abrechnung der
Festzuschüsse mit der Krankenkasse. Der Patient erhält vom Zahnarzt
zusätzlich eine Rechnung über seinen Eigenanteil.
Teil 2 des Heil- und Kostenplans
Teil 2 des Plans (auch Anlage zum HKP genannt) wurde zum 1. Juli 2005
eingeführt. Er ist für den Patienten bestimmt und dient dazu, ihm
größtmögliche Klarheit über die Kosten zu verschaffen. Der
Zahnarzt füllt Teil 2 nur dann aus, wenn der Patient eine von der
Regelversorgung abweichende Behandlung (gleich- oder andersartigen Zahnersatz)
wünscht. Also immer dann, wenn Leistungen geplant sind, die nach der
privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet werden.
Der obere Abschnitt des Formulars zeigt die Kostenaufstellung der
geplanten Zahnersatzversorgung. Damit erhält der Patient genaue und
verständliche Informationen über die voraussichtlichen Gesamtkosten,
die Zuschüsse der Krankenkasse und seinen Eigenanteil.
Damit der Versicherte auch über mögliche Alternativen zur geplanten
Versorgung Bescheid weiß, trägt der Zahnarzt im unteren
Abschnitt des Formulars zusätzlich auch die Kosten ein, die bei der
Wahl der entsprechenden Regelversorgung anfallen würden. Damit kann der
Patient direkt vergleichen, wie viel er bei der tatsächlich geplanten
Versorgung zuzahlen muss, und wie viel er bei der Wahl der Regelversorgung zu
zahlen hätte.
Noch Fragen offen?
Der Heil- und Kostenplan ist das Ergebnis der gemeinsamen Entscheidung von
Zahnarzt und Patient. Wenn Sie einen Plan erhalten und ihn nicht wirklich
verstanden haben, oder wenn Sie eine zweite Meinung dazu einholen wollen,
können Sie sich an eine der regionalen Patientenberatungsstellen wenden.
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